ВИКТОЗА раствор

Фармакодинамика

Лираглутид представляет собой аналог человеческого ГПП-1, произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, имеющий 97% гомологичности с человеческим ГПП-1, который связывается и активирует рецепторы ГПП-1 у человека. Рецептор ГПП-1 служит мишенью для нативного ГПП-1 — эндогенного гормона инкретина, вызывающего стимуляцию глюкозозависимой секреции инсулина в бета-клетках поджелудочной железы. В отличие от нативного ГПП-1, фармакокинетический и фармакодинамический профили лираглутида позволяют вводить его пациентам п/к 1 раз в сутки.

Длительный T_1/2 препарата из плазмы обеспечивается тремя механизмами: самоассоциацией, в результате которой происходит замедленное всасывание препарата; связыванием с альбумином и более высоким уровнем ферментативной стабильности по отношению к ДПП-4 и ферменту нейтральной эндопептидазы (НЭП).

Лираглутид взаимодействует с рецепторами ГПП-1, в результате чего повышается уровень цАМФ. Под действием лираглутида происходит глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и улучшение функции бета-клеток поджелудочной железы. В то же время под действием лираглутида происходит глюкозозависимое подавление излишне высокой секреции глюкагона. Таким образом, при повышении концентрации глюкозы крови происходит стимуляция секреции инсулина и подавление секреции глюкагона. С другой стороны, во время гипогликемии лираглутид снижает секрецию инсулина, но не подавляет секрецию глюкагона. Механизм снижения уровня гликемии включает также небольшую задержку опорожнения желудка. Лираглутид снижает массу тела и уменьшает жировую ткань при помощи механизмов, вызывающих уменьшение чувства голода и снижение расхода энергии.

ГПП-1 является физиологическим регулятором аппетита и потребления калорий, а рецепторы ГПП-1 расположены в нескольких областях головного мозга, участвующих в процессах регуляции аппетита.

В исследованиях на животных периферическое введение лираглутида приводило к захвату препарата в специфических областях головного мозга, включая гипоталамус, где лираглутид посредством специфической активации рецепторов ГПП-1 усиливал сигналы насыщения и ослаблял сигналы голода, тем самым приводя к уменьшению массы тела.

Рецепторы ГПП-1 представлены также в специфических областях сердца, сосудов, иммунной системы и почек. Исследования с участием людей и на животных показали, что активация лираглутидом рецепторов ГПП-1 может оказывать сердечно-сосудистые и микроциркуляторные эффекты, в т.ч. уменьшать воспаление. Исследования на животных показали, что лираглутид замедляет развитие атеросклероза.

Исследования на экспериментальных моделях животных с преддиабетом показали, что лираглутид замедляет развитие сахарного диабета (СД). Диагностика in vitro показала, что лираглутид является мощным фактором специфической стимуляции пролиферации бета-клеток поджелудочной железы и предупреждает гибель бета-клеток (апоптоз), индуцируемую цитокинами и свободными жирными кислотами. In vivo лираглутид повышает биосинтез инсулина и увеличивает массу бета-клеток у экспериментальных животных моделей с СД. Когда концентрация глюкозы нормализуется, лираглутид перестает увеличивать массу бета-клеток поджелудочной железы.

Препарат Виктоза^® обладает длительным 24-часовым действием и улучшает гликемический контроль путем снижения концентрации глюкозы крови натощак и после еды у пациентов с СД типа 2 (СД2).

Глюкозозависимая секреция инсулина. При возрастании концентрации глюкозы в плазме препарат Виктоза^® увеличивает секрецию инсулина. При применении поэтапной инфузии глюкозы секреция инсулина после введения однократной дозы препарата Виктоза^® пациентам с СД2 возрастает до уровня, сопоставимого с таковым у здоровых субъектов (рис. 1).

Рисунок 1. Средняя скорость секреции инсулина в сравнении с концентрацией глюкозы после введения однократной дозы 7,5 мкг/кг (»0,66 мг) лираглутида или плацебо у пациентов с СД2 (N=10) и у не получавших терапию здоровых добровольцев (N=10) во время поэтапной инфузии глюкозы (исследование 2063)

Функция бета-клеток поджелудочной железы. В ходе фармакодинамических исследований препарат Виктоза^® улучшал функцию бета-клеток поджелудочной железы у пациентов с СД2, что подтверждается первой и второй фазой инсулинового ответа и максимальной секреторной активностью бета-клеток.

Клинические исследования продолжительностью до 52 нед показали, что терапия препаратом Виктоза^® привела к улучшению функции бета-клеток поджелудочной железы.

Секреция глюкагона. Препарат Виктоза^®, стимулируя секрецию инсулина и подавляя секрецию глюкагона, уменьшает концентрацию глюкозы в крови. Препарат Виктоза^® не подавляет глюкагоновый ответ на низкую концентрацию глюкозы крови. Кроме того, на фоне препарата Виктоза^® наблюдается более низкая выработка эндогенной глюкозы.

Опорожнение желудка. Препарат Виктоза^® вызывал небольшую задержку опорожнения желудка, что приводило к снижению интенсивности поступления постпрандиальной глюкозы (ППГ) в кровь.

Масса тела, состав тела и расход энергии. У пациентов с повышенной массой тела, включенных в долгосрочные клинические исследования препарата Виктоза^®, последний вызвал значительное снижение массы тела. Сканирование тела показало, что потеря массы тела произошла, в первую очередь, из-за потери жировой ткани пациентов. Потеря массы тела объясняется тем, что во время терапии препаратом Виктоза^® у пациентов снижаются ощущение голода и расход энергии.

Электрофизиология сердца (ЭФс). Действие препарата Виктоза^® на процесс реполяризации в сердце было протестировано в исследовании ЭФс. Применение препарата Виктоза^® в равновесной концентрации в ежедневной дозе до 1,8 мг не вызывает удлинение скорректированного интервала QT.

Клиническая эффективность и безопасность. Оценка влияния препарата Виктоза^® на гликемический контроль осуществлялась в 5 двойных слепых, контролируемых клинических исследованиях. В эти исследования были рандомизированы 3992 пациента с СД2 (3978 пациентов получали терапию, из них 2501 — препаратом Виктоза^®). Терапия препаратом Виктоза^® вызвала клинически значимое улучшение показателей гликированного Hb (HbA_1с), концентраций глюкозы плазмы натощак (ГПН) и ППГ.

Гликемический контроль. Показатель HbA_1с составил менее 7% и сохранялся на протяжении 12 мес при назначении препарата Виктоза^® пациентам, ранее получавшим терапию в виде диеты и физических нагрузок (исследование 1573) представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Динамика показателя HbA_1с по неделям терапии для препарата Виктоза^® и глимепирида (оба в виде монотерапии в течение 52 нед)

У пациентов с HbA_1с выше 9,5% в исходной точке исследования данный показатель снизился на 2,1% на фоне монотерапии препаратом Виктоза^®, в то время как у пациентов, участвующих в клинических исследованиях комбинированного применения препарата Виктоза^®, средний уровень HbA_1с снизился на 1,1–2,5%.

У пациентов, не достигших адекватного гликемического контроля на терапии препаратом Виктоза^® и метформином, добавление базального инсулина обеспечило снижение показателя HbA_1с от исходного значения на 1,1%.

Препарат Виктоза^® в течение 26-недельной комбинированной терапии с одним или несколькими пероральными гипогликемическими препаратами (ПГГП) привел к устойчивому снижению показателя HbA_1с в диапазоне от 1,1 до 1,5%. В тех же исследованиях после 26 нед терапии изменения показателя HbA_1с составили от −0,4 до −1,1% в группах активного препарата сравнения и от −0,5 до 0,2% в группах плацебо.

Доля пациентов, достигших снижения показателя HbA_1с. На фоне монотерапии препаратом Виктоза^® доля пациентов, достигших показателя HbA_1с <7%, составила 51%. При применении препарата Виктоза^® в сочетании с одним или несколькими ПГГП доля пациентов, достигших показателя HbA_1с ≤6,5%, составила от 42 до 54%.

В группах пациентов, не достигших адекватного гликемического контроля на терапии препаратом Виктоза^® 1,8 мг и метформином, доля пациентов, достигших целевого показателя HbA_1с (<7 и ≤6,5%) после добавления базального инсулина, составила 43 и 17% соответственно.

Во всех 26-недельных исследованиях комбинированного применения препарата Виктоза^® удалось достичь показателя HbA_1с <7% у бóльшего числа пациентов, получавших препарат в виде комбинированной терапии, по сравнению с числом пациентов, получавших его в виде монотерапии.

Пациенты с нарушением функции почек. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании в качестве дополнения к инсулину и/или ПГГП у пациентов с СД2 и нарушением функции почек средней степени тяжести через 26 нед препарат Виктоза^® 1,8 мг снижал показатель HbA_1с на 1,05% против 0,38% у пациентов, получавших плацебо. Доля пациентов, достигших показателя HbA_1с <7% при применении препарата Виктоза^® составила 52,8% против 19,5% при применении плацебо. У пациентов, получавших препарат Виктоза^®, было отмечено снижение массы тела на 2,41 кг против 1,09 кг у пациентов, получавших плацебо.

Риск развития эпизодов гипогликемии между двумя группами терапии был сопоставим. Профиль безопасности препарата Виктоза^® был в целом аналогичен таковому, отмеченному в других исследованиях препарата Виктоза^®.

Концентрация глюкозы плазмы натощак. Концентрация ГПН снизилась на 13–43,5 мг/дл (0,72–2,42 ммоль/л) на фоне применения препарата Виктоза^® как в виде монотерапии, так и в комбинации с одним или двумя ПГГП. Это снижение наблюдалось уже в течение первых двух недель терапии.

Постпрандиальный уровень гликемии. При применении препарата Виктоза^® наблюдалось снижение концентрации ППГ после каждого из трех ежедневных приемов пищи на 31–49 мг/дл (1,68–2,71 ммоль/л).

Масса тела. 52-недельная монотерапия препаратом Виктоза^® ассоциировалась с устойчивым снижением массы тела.

На протяжении всего периода клинических исследований устойчивое снижение массы тела также ассоциировалось с применением препарата Виктоза^® в комбинации с ПГГП.

Снижение массы тела у пациентов, получающих препарат Виктоза^® в комбинации с метформином, также наблюдалось после добавления базального инсулина.

Наибольшее снижение массы тела наблюдалось у пациентов, имевших в исходной точке исследования повышенный ИМТ.

Снижение массы тела наблюдалось у всех пациентов, получавших терапию препаратом Виктоза^®, независимо от того, испытывали они или нет побочную реакцию в виде тошноты.

Монотерапия препаратом Виктоза^® в течение 52 нед вызвала уменьшение среднего объема талии на 3–3,6 см.

Препарат Виктоза^® в составе комбинированной терапии с метформином снизил объем висцерального жира на 13–17%.

Неалкогольный стеатогепатоз. Препарат Виктоза^® уменьшает выраженность стеатогепатоза у пациентов с СД2.

Иммуногенность. При применении препарата Виктоза^® в среднем у 8,6% пациентов отмечалось образование антител к лираглутиду. Образование антител не приводило к снижению эффективности препарата Виктоза^®.

Оценка влияния на ССС. В ретроспективном анализе больших сердечно-сосудистых событий (БССС) (смерть по причине сердечно-сосудистой патологии, инфаркт миокарда без смертельного исхода и инсульт без смертельного исхода) по данным всех долгосрочных исследований и исследований средней продолжительности II и III фазы было продемонстрировано отсутствие увеличения риска развития БССС.

Было проведено многоцентровое, плацебо-контролируемое, двойное слепое клиническое исследование «Эффект и воздействие лираглутида при сахарном диабете: оценка сердечно-сосудистых рисков» (LEADER^®).

Препарат Виктоза^® значительно снижал риск развития БССС по сравнению с плацебо (рис. 3).

Относительный риск (ОР) развития БССС был стабильно ниже 1 для всех трех сердечно-сосудистых событий.

Препарат Виктоза^® также существенно снижал риск развития расширенных БССС (первичное БССС, нестабильная стенокардия, приводящая к госпитализации, реваскуляризация миокарда или госпитализация по причине сердечной недостаточности) по сравнению с плацебо, а также снижал риск развития прочих вторичных конечных точек (рис. 4).

Рисунок 3. График Каплан-Мейера — время до возникновения первого БССС — Популяция полного анализа (ППА)

При применении препарата Виктоза^® по сравнению с плацебо наблюдалось устойчивое снижение HbA_1с через 36 мес по сравнению с исходным показателем. У инсулиннаивных в начале исследования пациентов необходимость интенсификации терапии инсулином сократилась на 48% при применении препарата Виктоза^® по сравнению с плацебо (ОР 0,52). При применении препарата Виктоза^® по сравнению с плацебо наблюдалось устойчивое снижение массы тела через 36 мес по сравнению с исходным значением. Характер нежелательных явлений был в целом сопоставим с характером явлений, наблюдавшихся в ходе завершенных клинических исследований препарата Виктоза^®, применявшегося для терапии СД2 (см. «Побочные действия»).

Рисунок 4. Форест-диаграмма, отражающая анализ отдельных типов явлений со стороны ССС — ППА

АД и ЧСС. Долгосрочные клинические исследования показали, что препарат Виктоза^® снижает показатели сАД в среднем на 2,3–6,7 мм рт. ст. в первые 2 нед лечения. Препарат Виктоза^® снижал частоту развития метаболического синдрома в соответствии с определением III доклада экспертной группы по лечению взрослых (АТРIII). Снижение сАД происходило до снижения массы тела.

В исследовании LEADER^® отмечалось снижение сАД при применении препарата Виктоза^® по сравнению с плацебо, при этом дАД через 36 мес снижалось в меньшей степени при приеме лираглутида по сравнению с плацебо. В ходе долгосрочных клинических исследований, в т.ч. исследования LEADER^®, при применении препарата Виктоза^® среднее увеличение ЧСС от исходного значения составило от 2 до 3 уд./мин. В ходе исследования LEADER^® не было выявлено отдаленного клинического влияния повышенной ЧСС на риск развития сердечно-сосудистых событий.

Оценка влияния на микроциркуляторное русло. В ходе исследования LEADER^® оценка микроциркуляторных событий включала оценку нефропатии и ретинопатии. При анализе времени, прошедшего до появления первого микроциркуляторного события, при приеме лираглутида по сравнению с плацебо ОР составил 0,84. ОР при приеме лираглутида по сравнению с плацебо составил 0,78 при анализе времени до первого появления нефропатии и 1,15 — до первого появления ретинопатии.

Соотношение между схемами терапии по изменению содержания альбумина/креатинина в моче по сравнению с исходной величиной через 36 мес составило 0,81.

Фармакологическое действие

Абсорбция. Всасывание лираглутида после п/к введения происходит медленно, Tmax в плазме — 8–12 ч после введения дозы препарата. Cmax лираглутида в плазме после п/к инъекции в однократной дозе 0,6 мг составляет 9,4 нмоль/л. При введении лираглутида в дозе 1,8 мг средний показатель его Css в плазме (AUCτ/24) достигает приблизительно 34 нмоль/л. Экспозиция лираглутида (процесс воздействия препарата) усиливается пропорционально введенной дозе. После введения лираглутида в однократной дозе внутрииндивидуальный коэффициент вариации для AUC составляет 11%. Абсолютная биодоступность лираглутида после п/к введения составляет приблизительно 55%. Распределение. Кажущийся Vd лираглутида в тканях после п/к введения — 11–17 л. Средний Vd лираглутида после в/в введения — 0,07 л/кг. Лираглутид в значительной степени связывается с белками плазмы крови (>98%). Метаболизм. На протяжении 24 ч после введения здоровым добровольцам однократной дозы меченного радиоактивным изотопом (3H)-лираглутида главным компонентом плазмы оставался неизмененный лираглутид. Были обнаружены два метаболита в плазме (≤9 и ≤5% от уровня общей радиоактивности в плазме крови). Лираглутид метаболизируется подобно крупным белкам, без участия какого-либо специфического органа в качестве пути выведения. Выведение. После введения дозы (3H)-лираглутида неизмененный лираглутид не определялся в моче или кале. Лишь незначительная часть введенной радиоактивности в виде связанных с лираглутидом метаболитов (6 и 5% соответственно) выводилась почками или через кишечник. Радиоактивные вещества почками или через кишечник выводятся в основном в течение первых 6–8 дней после введения дозы препарата и представляют собой три метаболита. Средний клиренс из организма после п/к введения лираглутида в однократной дозе составляет приблизительно 1,2 л/ч с элиминационным T1/2 примерно 13 ч. Особые группы пациентов Пожилой возраст. Не требуется коррекции дозы в зависимости от возраста. Данные фармакокинетических исследований в группе здоровых добровольцев и анализ фармакокинетических данных, полученных в популяции пациентов (от 18 до 80 лет), свидетельствуют о том, что возраст не оказывает клинически значимого эффекта на фармакокинетические свойства лираглутида. Пол. Не требуется коррекции дозы в зависимости от пола. Популяционный фармакокинетический анализ данных, полученных при исследовании действия лираглутида у пациентов женского и мужского пола, и данные фармакокинетических исследований в группе здоровых добровольцев свидетельствуют о том, что пол не оказывает клинически значимого эффекта на фармакокинетические свойства лираглутида. Этническая принадлежность. Не требуется коррекции дозы в зависимости от этнической принадлежности. Популяционный фармакокинетический анализ данных, полученных при исследовании действия лираглутида у пациентов белой, черной, азиатской и латиноамериканской расовых групп, свидетельствует о том, что этническая принадлежность не оказывает клинически значимого эффекта на фармакокинетические свойства лираглутида. Ожирение. Популяционный фармакокинетический анализ данных свидетельствует о том, что ИМТ не оказывает клинически значимого эффекта на фармакокинетические свойства лираглутида. Печеночная недостаточность. Фармакокинетические свойства лираглутида изучались в ходе клинического исследования однократной дозы препарата у пациентов с различной степенью печеночной недостаточности. В исследование были включены пациенты с печеночной недостаточностью легкой степени (по классификации Чайлд-Пью тяжесть заболевания 5–6 баллов) и тяжелой печеночной недостаточностью (по классификации Чайлд-Пью тяжесть заболевания >9 баллов). Наблюдалось снижение экспозиции лираглутида на 13–23% у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести и значительное снижение экспозиции лираглутида (на 44%) у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени в сравнении со здоровыми добровольцами. Почечная недостаточность. Фармакокинетика лираглутида изучалась у пациентов с различной степенью почечной недостаточности в исследовании однократной дозы. В данное исследование были включены субъекты с различной степенью почечной недостаточности: от легкой (оценка Cl креатинина 50–80 мл/мин) до тяжелой (оценка Cl креатинина <30 мл/мин) и пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающиеся в гемодиализе. Почечная недостаточность не оказала клинически значимого эффекта на фармакокинетику лираглутида. Дети и подростки. Исследование препарата Виктоза® у детей не проводилось.

При беременности и кормлении

Данные по применению препарата Виктоза® у беременных женщин отсутствуют. Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность препарата (см. «Особые указания», Фертильность). Потенциальный риск для людей неизвестен. Противопоказано применять препарат Виктоза® во время беременности, вместо него рекомендуется проводить лечение инсулином. Если пациентка готовится к беременности либо беременность уже наступила, терапию препаратом Виктоза® необходимо немедленно прекратить. Неизвестно, проникает ли лираглутид в грудное молоко женщин. Исследования на животных показали, что проникновение лираглутида и метаболитов близкой структурной связи в грудное молоко является низким. Опыт применения препарата Виктоза® у кормящих женщин отсутствует. Применение препарата в период грудного вскармливания противопоказано.

Основные сведения

• От чего?
  От диабета
• Категория
  Средства при диабете